骗取医保基金行为花样繁多，主要形式有：虚构病例、过度检查治疗、虚报串换医疗项目、小病大治、“挂床”或分解住院等，为应对监管，还出现了伪造票据资料、利用专项医疗救助政策漏洞套保等骗保“升级版”。

　　目前套保骗保问题严峻，主要原因有以下几个方面：一是随着医保基金规模、保障群体越来越大，基金监管环节不断增多、链条不断延长、风险点不断暴露，监管难度越来越大，而防范基金风险的安全网尚未织密扎牢。二是基层医保管理机构力量不足，受没有执法权限、手段欠缺等条件制约，监督执法理不直气不壮，调查、取证困难，执法效果难以保证。三是公立医院的公益属性不够突出，以创收为主的医院管理经营模式没有根本扭转，易引发逐利性医疗行为，而民营医院与基本医保社会基金的性质不适应，需要从根本上进行调整。四是卫生健康部门、人社部门、医保管理部门、医疗机构相协调的监管模式没有真正建立起来，防范骗保套保的根基尚未筑牢。五是惩罚力度不够，制度落实缺乏刚性。

　　为此，建议：

　　一是强化部门联动。卫生健康、人社、医保管理等部门应强化协调配合、加强联动，进一步明确管理责任，以定点医疗机构和参保人员为主要对象，通过现场检查、病例审核等多种形式，开展多部门协同检查和专项监督，形成共同打击欺诈骗保的合力。

　　二是强化对骗取医保基金违法行为的惩戒力度。立足现有的基金监督管理条例和社会保险欺诈查处规定，推进医保监管立法，形成基金监管长效机制，以法律的形式提高医保基金管理的权威性和严肃性。在深入研究骗保套保常用手段的基础上，细化规定，区分违规等级并制定相应的处罚细则。进一步完善社保领域失信行为惩戒政策，加强对医务人员、医院管理人员和医保管理人员的监督管理，加大违法成本、形成有力震慑，严惩各类权力寻租行为，提高制度落实的刚性。建立黑名单制度，将涉及套取骗取医保基金的医疗机构及个人纳入诚信系统，并落实相应的惩戒措施。

　　三是加强医保基金监管队伍建设。针对基层管理部门监督执法人员不足的现状，设立基层医保执法岗位并赋予相应的执法权限，引入具有经济、管理、医学、药学、财务、信息等各类知识的专业人才充实监管队伍。

　　四是以保障公益性为目标深化公立医院改革。逐步建立更为完善的补偿机制，按照“取舍得当”的标准科学、合理推进政府公共补贴投入，该补贴的应补贴到位，不能一味“只控不予”，避免导致新的利益不平衡，推动公立医院回归公益属性。借鉴国际先进医保管理和运行经验（如英国的NHS系统），充分认识民营医院与公立医院的性质差异，以非营利性医疗机构作为社会性医保基金的定点机构，而营利性医疗机构主要以商业性保险对患者进行医疗保障。探索将医保资金按专业标准以“医疗券”形式公平分配给患者，直接补偿需求方，通过民众的选择保证资金使用绩效。

　　五是充分应用数字化手段提升医保监管效率。针对医院和病人数量大、监管机构力量不足问题，加快建立大数据动态审核，推进全国住院信息联网核查，加强动态监督，实行全过程监管。对数据预警做好防范，杜绝异地住院信息造假骗保。探索医院信息化管理和医保信息化管理融合，通过实行药品及耗材的信息化管理，防范通过药品和耗材的空入空出套取骗取医保基金。